SISTEMATIKA LAPORAN ASKEP INDIVIDU PRAKTEK
KDM
Nama Mahasiswa :
NIM :
Tempat Praktek :
Tanggal :
I.
PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian :
A.
IDENTITAS
1.
Identitas klien
Nama :
Tempat/ tanggal lahir :
Golongan darah :
O/AB/A/B
Pendidikan terakhir :
SD/SMP/SMA/DIPLOMA/SI/S2/S3
Agama :
Suku :
Status perkawinan :
menikah/belum menikah/janda/duda (cerai : hidup / mati )
Pekerjaan :.....................................................
TB/BB/ :…………………………cm/………………kg
Alamat :........................................................
Telp:…………………………………
Tanggal masuk RS :…………………………………
2.
Identitas penanggung jawab
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
P/L
Agama :
Suku :
Hubungan dengan pasien :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Alamat :
Telp :………………
B.
RIWAYAT KELUARGA
Genogram : (diisi 3 generasi keatas)
Keterangan :
C.
RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP
Tipe tempat tinggal :
Jumlah kamar :
Kondisi tempat tinggal :
Jumlah orang yang tinggal serumah :
Laki – laki :………orang / perempuan :………orang
D.
STATUS KESEHATAN
1.
Status kesehatan saat ini
a.
Alasan masuk RS :
b.
Faktor pencetus :
c.
Keluhan utama :
d.
Timbulnya keluhan : ( ) bertahap (
) mendadak
e.
Faktor yang memperberat :
f.
Pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan
:
g.
Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :
h.
Diagnosa medik :
2.
Status kesehatan masa lalu
a. Penyakit
yang pernah dialami :
b.
Kecelakaan :
c.
Pernah dirawat
:
d.
Penyakit
:
-
Waktu :
-
Operasi :
e.
Alergi : (catatan agen dan reaksi spesifik)
-
Obat – obatan :
-
Makanan :
-
Faktor lingkungan :
f.
Status imunisasi :
-
Tetanus, difteri :
-
Influenza :
g.
Kebiasaan :
h.
Obat – obatan :
No.
|
NAMA OBAT
|
DOSIS
|
KETERANGAN
|
|
|
|
|
E.
POLA FUNGSIONAL
Teori
Virginia Henderson :
1.
Pola
aktivitas bernafas secara normal
2.
Pola
aktivitas makan dan minum sesuai kebutuhan
3.
Pola
aktivitas eliminasi
4.
Pola
aktivitas bergerak dan memelihara postur tubuh
5.
Pola
aktivitas tidur dan istirahat
6.
Pola
cara berpakaian
7.
Mempertahankan
temperatur tubuh atau sirkulasi
8.
Pola
menjaga tubuh tetap bersih dan rapi
9.
Pola
mencegah kecelakaan dan bahaya
10. Pola komunikasi dengan orang lain
11. Pola beribadah dan keyakinan
12. Pola aktivitas bekerja
13. Pola bermain dan berekreasi
14. Pola belajar / ingin memuaskan keingintahuan
Teori Gordon :
1.
Pola presepsi kesehatan / penanganan kesehatan
2.
Pola nutrisi dan metabolik
3.
Pola eliminasi
4.
Pola aktifitas dan latihan
5.
Pola istirahat dan tidur
6.
Pola kognitif dan perseptual
7.
Pola presepsi diri / konsep diri
8.
Pola hubungan / peran
9.
Pola seksualitas / reproduksi
10. Pola
coping / toleransi stress
11. Nilai
dan kepercayaan
F.
PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE
1.
Keadaaan umum :
2.
Kesadaran :
3.
TTV :
4.
Kepala :
5.
Rambut :
6.
Mata :
7.
Hidung :
8.
Mulut :
9.
Telinga :
10. Leher :
11. Thorax
-
Pulmo :
-
Kardio :
12. Abdomen
:
13. Punggung :
14. Genetalia :
15. Anus :
16. Ekstremitas
superior :
17. Ekstremitas
inferior :
G.
DATA PENUNJANG
1.
Laboratorium :
2.
Radiologi
:
3.
EKG
:
4.
USG
:
5.
CT – Scan :
6.
Obat – obatan :
II.
ANALISA
DATA
No.
|
DATA
(SIGN/
SYMPTOM )
|
INTERPRETASI
(ETIOLOGI )
|
MASALAH
( PROBLEM )
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
|
|
|
III.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
3.
4.
IV.
RENCANA KEPERAWATAN
No.
DP
|
TUJUAN
|
TINDAKAN
|
RASIONAL
|
TTD
|
|
|
|
|
|
V.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No.
DP
|
HARI
DAN TANGGAL PUKUL
|
TINDAKAN
DAN RESPON / HASIL
|
TTD
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
|
|
|
VI.
CATATAN PERKEMBANGAN
No.
DP
|
HARI
DAN TANGGAL PUKUL
|
RESPON
PERKEMBANGAN
|
TTD
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
|
|
|
0 komentar:
Post a Comment