contoh format ASKEP 04:34

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. SOPHIE

DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROK DI RUANG CEMPAKA

RS PANTI WILASA CITARUM SEMARANG

DISUSUN OLEH :

NAMA                  : ……………………………………………….

NIM                       : ……………………………………………….

PRODI D III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

SEMARANG

2011

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. SOPHIE

DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROK DI RUANG CEMPAKA

RS PANTI WILASA CITARUM SEMARANG

A.      PENGKAJIAN (dilakukan hari,tanggal , jam)

B.      IDENTITAS

1.       Pasien : nama,umur,status,pekerjaan,suku/bangsa,alamat(inisial) dan no. CM (rekam medic)

2.       Penanggung jawab : nama, umur,status,pekerjaan,alamat.

C.      STATUS KESEHATAN

1.       Riwayat kesehatan sekarang /alasan masuk rumah sakit (kronologi)

2.       Riwayat kesehatan dahulu

3.       Riwayat kesehatan keluarga/keturunan

D.      PEMERIKSAAN FISIK

1.       Kesadaran

2.       Keadaan umum

3.       TTV(tanda-tanda vital)

4.       Pemeriksaan fisik head to toe

5.       Pola fungsional Gordon kombinasi Henderson (pengkajian riwayat nutrisi sebelum dan sesudah sakit)

E.       PEMERIKSAAN PENUNJANG

(hasil laboratorium,rontgen,USG dll. –dicantumkan hari tanggal dan hasil nilai normalnya)

F.       TERAPI

(tetapi tidak boleh disingkat, -dicantumkan hari tanggal dan dosis yang jelas)

G.     ANALISA DATA

(buat kolom PES)

PROBLEM	ETIOLOGI	SYMTHOM

H.      DIAGNOSA KEPERAWATAN (prioritas)

1.       ……………

2.       ……………

3.       ……………

I.        INTERVENSI KEPERAWATAN

(Tujuan SMART,criteria hasil,terdiri 4 komponen : kognitif,afektif,psikomotorik dan perubahan psikomotor)

Hari/tanggal/jam	Diagnose kep.	Intervensi	Rasional	TTD
		Tujuan : SMART Kriteria hasil : 4 Komponen : 1.       K 2.       P 3.       P Intervensi : 1.       Monitoring system tubuh yang bermasalah 2.       Melibatkan pasien dan keluarga dalam menyelesaikan masalah 3.       Tindakan mandiri perawat dalam menyelesaikan masalah 4.       Kolaborasi dengan tim medis untuk menyelesaikan masalah	Lihat rasional di diagnosa keperawatan DONGOES

J.        IMPLEMENTASI

Hari/tanggal/jam	Diagnose kep.	Implementasi	Respon	TTD
		(memakai kalimat kerja)

K.      EVALUASI

Hari/tanggal/jam	Diagnose kep.	Evaluasi	TTD
		S : O : A : P :